袁建松医生的科普号

20世纪80年代以来，经皮球囊冠状动脉扩张成形术（PTCA）和90年代冠脉支架置入术（两者统称PCI）在全世界得到了广泛的临床应用，目前已成为治疗冠心病，特别是治疗急性心肌梗死的主流选择。随着我国人民生活水平的不断提高，具有高血压，高血脂，糖尿病，吸烟等冠心病危险因素的患者不断增加，冠心病日益成为危害我国人民群众健康的首要“杀手”，PCI（即老百姓俗称的“心脏支架”）在得到不断推广的同时，广大患者也存在不少疑问，比如“我需要放心脏支架吗？”，“听别人说，放支架还不如不放好呢”，“为什么别人只放了1个我放了3个支架？”，“你们支架管几年？又堵了咋办”等等我们常听到的问题。要回答这些问题，都离不开“规范化”这几个字。关于PCI（心脏支架）的适应证，技术操作规范，国家卫计委和中华医学会心血管病分会都制定了严格的临床路径和治疗指南。中国医学科学院阜外医院（北京阜外）作为国家心血管病中心和全世界PCI病例数最多的特大型心脏中心，堪称PCI规范化治疗的典范。由于在医疗，科研，教学，预防方面的显著优势，2011年至2013年，北京阜外心内科和心外科连续在国内权威的复旦大学医学院全国医院专科排名中名列首位。在国家卫计委和北京市组织的多次评比排名中，均得到了“单病种住院费用最低”，“常规PCI（心脏支架）死亡率最低”，“急诊PCI死亡率最低”—这些和广大患者最实在相关的“硬指标”的冠军。病例经验最多，住院花费最低，死亡率和并发症发生率最低，为了这些成绩的取得，北京阜外着重做好三方面工作：一是按照国家卫计委和中华医学会的要求，术前严格选择PCI（心脏支架）适应证，根据患者全身情况和心脏特点，为每一位患者制定个体化的治疗方案；二是PCI术中精益操作，“把技术当成艺术来完成”，在使用常规PCI技术的同时，还应用血管内超声（IVUS），冠脉血流储备（FFR），激光血管断层显像（OCT），冠状动脉斑块旋磨术等新的治疗技术，提高了PCI术的成功率，保障了患者的安全；第三是严格的术后护理和随访，防止PCI的近期和远期并发症，使远期冠状动脉支架内再狭窄率降至最低。本文系袁建松医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

药物涂层球囊（DCB）发展简史袁建松2004年Scheller 率先报告了DCB 预防猪冠状动脉支架内再狭窄与普通球囊相比， 紫杉醇涂层球囊可显著降低ISR发生率人类首个DCB 治疗ISR 的临床研究(PACCOCATH-ISR)启动2007年PACCOCATH-ISR 结果发布与普通球囊相比， 紫杉醇涂层球囊显著降低：晚期管腔丢失(LLL)，靶病变再次血运重建(TLR) ，主要心血管事件(MACE)2009年药物涂层球囊获得CE认证，正式开始在欧洲临床使用2010年ESC/EACTS 心肌血运重建指南:应考虑使用药物球囊治疗裸支架（BMS）再狭窄 (IIa B)2014年ESC/EACTS 心肌血运重建指南：应该考虑使用药物球囊治疗再狭窄(裸支架和药物支架) (I A)

肥厚型心肌病(HCM)是一种相对常见的遗传性疾病,表现为非全身或心脏因素引起的心室肥厚。其在各种族均有发病，男女比例类似。近年来，通过经皮室间隔心肌化学消融术（PTSMA）治疗有症状的肥厚梗阻型心肌病（HOCM）患者，可以减轻患者症状、改善机能和生活质量。1．左心室流出道（LVOT）梗阻 肥厚心肌将左心腔分为左室心尖部高压区和主动脉瓣下低压区。 两者形成压力阶差(PG)。流出道梗阻存在很大差异，目前普遍认为左心室流出道压力阶差（LVOTPG）是临床过程中的一个重要指标。肥厚梗阻型心肌病HOCM年死亡率2－4%，猝死发生率≤1%。2．经皮室间隔化学消融术（PTSMA） 其机制是使用化学的方法消融肥厚的室间隔，使左室流出道增宽，心脏后负荷减轻，心排出量增加。1989年Berghoefer最先描述了这种技术。 1995年英国医生Sigwart首次在Lancet上报道了应用96%酒精阻塞间隔支成功治疗肥厚型心肌病。2．1 PTSMA适应证临床适应证：⑴临床上适合于经过药物治疗仍有症状、药物治疗效果不佳或有严重副作用，心功能分级≥NYHAⅢ／CCSⅢ患者。⑵尽管患者症状不严重，但压力阶差高及有猝死的高危因素或受到客观限制的NYHAⅡ级，或有运动诱发的晕厥，或活动能力下降。⑶原外科切除或植入DDD起搏器失败。⑷有些患者有增加外科手术危险的合并病。有症状患者血流动力学适应证：静息状态下LVOTPG＞50mmHg或激发的LVOTPG＞100mmHg。形态学适应证：超声显示主动脉瓣下肥厚，并有与SAM有关的压力阶差及室中部的阶差，应排除乳头肌受累和二尖瓣叶过长。冠状动脉造影有合适的间隔支。在2008年欧洲心脏病年会上，德国著名医生Seggewise认为静息状态下左心室压力阶差＞30mmHg或激发的左心室压力阶差＞60mmHg可以作为PTSMA的指证。 2．2 PTSMA非适应证⑴非梗阻性肥厚型心肌病。⑵ 合并必须进行心脏外科手术的疾病，如严重二尖瓣病变、冠状动脉三支病变等。⑶无或仅有轻微临床症状，即使LVOTPG高亦不应做。⑷不能确定靶间隔支或球囊在间隔支固定不确切。年龄虽无限制，但原则上对年幼及高龄患者更应慎重。2．3 PTSMA操作技术技术的关键是确定靶间隔支,既达到良好的血流动力学改善,又要尽可能地减少并发症的发生。必须插入临时起搏器；同时监测主动脉和左心室压力,排除瓣膜病引起的压力阶差。阜外医院术前常规应用10,000u肝素。术前植入临时起搏电极，调好位置和起搏心率。选择导引导管，将0.014”导引钢丝（BMW最常用）送至靶间隔支，再沿导引钢丝将合适的over the wire球囊送至靶间隔支的近段。加压充起球囊后，通过中心腔注射造影剂或超声发泡剂（Levovist）确定间隔支的分布区域。观察有无造影剂通过侧支血管进入前降支或其它血管，并用超声探头观察该间隔支分布区域大小。如果超声下观察到造影剂向乳头肌后室壁的其它部位分布，不应注入酒精。加压球囊过程中还要观察压力阶差的变化，如果压力阶差下降≥50%以上，可以考虑注入无水酒精。选择消融区域至关重要，尤其在靶血管的间隔支不明确者，第一间隔支的大小及分布变异很大，20%的患者第一间隔支供应右心室的游离壁；40%的患者瓣下室间隔不是完全由第一间隔支供应。5%的患者不能确定靶间隔区域。注入无水酒精前常规给吗啡3mg；注入无水酒精的量根据急性血流动力学影响、超声估计的间隔支分布大小，并严密观察胸痛及心律失常情况，原则上只要达到治疗效果，应尽可能减少酒精用量，越少越不容易出现并发症。酒精用量一般为0.5-2.5ml。注射酒精过程一定在透视下进行观察球囊充盈和有无异位。要密切注意压力表上的压力。最后应造影确定冠状动脉有无损伤和间隔支阻塞以及冠脉血流状况。 消融终点为LVOTPG下降≥50%。若有不恢复的III°AVB，可植入DDD起搏器。心肌声学造影可明显减少PTSMA并发症，避免误消融。若PTSMA术后症状复发，压差回升，可再次行PTSMA，但应在距第一次PTSMA三个月后进行。3． PTSMA临床疗效阜外心血管病医院自2000年12月起至2008年8月,共有106例患者进行了PTSMA, 介入成功率为81.1%。院内死亡2例(1.89%),1例由于酒精通过交通支流入前降支和右冠状动脉,另1例由抗心律失常药物引起的药物性肝坏死所致。1例(0.94%)患者术中出现心室颤动但术后恢复良好。55例患者（51.89%）有一过性III°AVB，仅1例患者安装永久起搏器。2例患者再次PTSMA。4． PTSMA并发症⑴院内死亡率在2-4%。⑵高度或III°AVB需安装永久起搏器：2-10%。影响因素：是否应用心肌声学造影方法。酒精的量与速度。⑶束支阻滞：约占50%，以右束支为主。⑷非治疗性心肌梗死：前降支撕裂、酒精泄露、注入部位不当引起无再流、左前降支或左主干损伤。⑸急诊外科手术：原因：冠脉损伤、急性二尖瓣关闭不全。5． 随访有学者对经过PTSMA治疗患者进行长达六年的随访、发现该技术并不增加猝死或心律失常的危险。无室间隔穿孔的病例。左室流出道压力阶差呈持续明显的下降是重要特征，与急性期相比，56%患者3个月的静息和激发压力阶差仍会进一步下降；与3个月相比，43%患者一年后压力阶差仍有进一步降低。3个月后40%的患者压力阶差完全降低，一年后此数值升为62%。43个月后90%的患者压力阶差完全消除。症状明显改善，活动能力明显增强。6． PTSMA缺点与局限性如损伤左冠状动脉需急诊搭桥或支架置入，有时球囊不能进入靶间隔支。有时不能确定靶间隔支。有些年轻患者的压力阶差降低效果不理想。可能原因：间隔内具有良好的侧支循环；间隔肥厚程度较高，纤维化程度较高，间隔消融后疤痕形成较差。小结在一些经选择的HOCM患者进行PTSMA治疗，可以达到改善临床症状和血流动力学的目的。由于可能存在早期和长期并发症，宜严格仔细选择患者，进行术中和术后的严密监测，定期随访。